夹江兴**陶瓷有限公司 “4·12”一般物体打击事故调查报告

2025年4月12日7时20分左右，夹江县吴场镇兴**陶瓷有限公司（以下简称“兴**公司”）原料车间发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约127万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定及审计署审计人社工伤保险基金反馈，2025年12月17日，县人民政府成立了由县委常委、常务副县长任组长，县应急局、县公安局、县经济信息化局、县总工会、吴场镇人民政府组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加，县纪委监委成立追责问责审查调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。
经调查认定，夹江兴**陶瓷有限公司“4·12”物体打击事故是一起因生产经营单位安全生产主体责任落实不到位、检维修制度执行不力、设备检维修工作开展不规范；有关部门和属地党委政府履行“党政同责、一岗双责”“属地管理”“三管三必须”有差距，专项排查整治不全面，造成的一般生产安全责任事故。
一、基本情况 
（一）事故发生经过及应急处置评估情况
1.事故发生经过
2025年4月12日7时20分左右，兴**公司制粉工序操作工汪**在完成控制室作业后，于下班途中行至原料车间离心通风机附近时，正在运行的风机叶轮发生断裂，击穿风机外壳后高速弹出。汪**被弹出的叶轮击中头部，当场倒地受伤，后紧急送往夹江县中医院救治，经抢救无效死亡。
2.应急处置情况及评估情况
事故发生后，当班工人立即向车间主任报告了该事件，同时拨打了120急救电话请求医疗援助。约7时30分，120救护车抵达事故现场，将伤者汪**转送至夹江县中医医院进行救治。后经抢救无效，汪**于当日9时死亡。
接到事故报告后，县政府分管领导组织县应急局、县经济信息化局及吴场镇人民政府相关人员第一时间赶赴事故现场，开展应急处置工作。责令涉事企业立即停产并开展全面排查，对照事故原因深入开展隐患排查，对同类设施设备进行彻底检查，对发现的问题隐患必须立即整改到位。同时要求吴场镇人民政府会同企业妥善做好遇难者家属情绪安抚与善后处置工作。
事故应急处置过程中，县级相关部门反应迅速，先期处置得当，应急响应及时。现场处置科学快速，配合高效，无次生伤亡发生，舆情管控引导得当，未发生舆情事件。鉴于事故发生于日常通行通道，事发时涉事风机处于全封闭运行状态，且该员工系下班途中途经该区域，未承担与该设备相关的生产工作任务，该事件初步认定不构成生产安全事故，未在直报系统中录入。
（二）事故发生单位基本情况
兴**公司，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册地址：四川省乐山市夹江县永*乡丰*村*社，公司现地址：四川省乐山市夹江县吴场镇，法定代表人：杨**，成立日期：2013年11月21日，统一社会信用代码：91511126**********，注册资本：1000万(元)，经营范围：墙地砖制造、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
兴**公司相关责任人员为：1.张*，兴**公司总经理、主要负责人；2.黄**，兴**公司生产厂长、安全管理人员。
（三）现场勘验情况
1.事故发生现场情况
事故发生区域为兴**公司原料车间离心通风机及微粉池间的过道，过道宽约1.5-2米，风机左方为控制室，间距约2米。风机及微粉池处未设置有操作岗位，工作人员在控制室内监控作业。

图片1（图1 事故现场图）          

图片2（图2死者位置复原图）2.原料车间工艺流程
该公司原料车间主要工艺流程为原料接收入库后，用粉碎机将原料粉碎，粉碎后由皮带传输至配料区进行电子称量，再利用传输带传输至球磨机和水配比后进行研磨。研磨后进行振动过滤粗渣，再多级除铁，过筛后的浆液注入浆池进行搅拌均化，保证浆液成分、含水率均匀一致，性能稳定。搅拌后由柱塞泵输送至喷雾干燥塔利用热风进行进行雾化，底部风机进行除尘和排气，最后进入粉料仓存放转至成型车间。

图片3（图3原料车间工艺流程图）3.涉事设备情况
设备型号：Y4-73NO**D离心通风机，厂家：湖北五三**鼓风机制造有限公司，执行标准为GB/T10563-2006《一般用途离心通风机技术条件》。兴**公司因风机轴承问题，于2021年12月更换一次叶轮（材质为Q355B，总价2万元），并经安装调试后正常投入使用。根据该风机产品使用说明第8.2条要求，风机叶轮日常保养规范为每运行3个月，需对叶轮进行清理。
（四）人员伤亡及直接经济损失情况
1.死亡人员情况
汪*，男，5*岁，511126************，户籍地:四川省夹江县吴场镇汪*村*组。
2.直接经济损失情况
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，事故调查组认定，本次事故共造成直接经济损失约127万元。
二、事故原因分析
（一）直接原因分析
经综合分析认定，运行中的风机叶轮突发性断裂，碎裂的叶轮击穿风机外壳后弹出，击中正于下班途中经过风机附近的汪**头部，导致此次事故发生。
（二）间接原因分析
1.兴**公司落实安全生产主体责任不到位，未严格执行检维修安全管理制度及相关设备使用说明要求，未制定年度检维修计划，未定期开展风机叶轮维护清理工作，导致涉事风机叶轮突发性断裂。
2.地方党委政府和有关部门监管不全面。履行“党政同责、一岗双责”“属地管理”“三管三必须”有差距；专项排查整治不深不细，未严格按照安全生产要求履行安全生产监督管理职责。
三、调查发现的主要问题
（一）事故单位
兴**公司未能切实履行安全生产主体责任，未严格执行检维修安全管理制度及相关设备使用说明要求，未制定年度检维修计划，且未定期开展风机叶轮维护清理工作，导致涉事风机叶轮突发性断裂。
（二）县经济信息化局
县经济信息化局作为行业主管部门，监管队伍不专业，安全监管人员缺乏专业知识和技术能力，对行业安全风险点把握不准确，在检查过程中发现和治理隐患能力不足。
（三）吴场镇
吴场镇作为属地政府，安全监管人员专业知识和技术能力不足，对企业存在的安全管理漏洞排查、辨识、评估不全面，在检查过程中发现和治理隐患能力不足。
（四）县应急局
县应急局监管人员专业知识和事故分析研判能力有待提升，对事故性质的分析判断存在偏差，未能及时准确判定事故性质。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故相关责任单位的处理建议
兴**公司未能切实履行安全生产主体责任，未严格执行检维修安全管理制度及相关设备使用说明要求，未制定年度检维修计划，且未定期开展风机叶轮维护清理工作，导致涉事风机叶轮突发性断裂[ 《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款 生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。]，对本次事故的发生负有重要管理责任。建议由县应急局依据相关法律法规予以行政处罚。
（二）对事故相关责任企业责任人员的处理建议
1.张*，男，兴**公司总经理，作为公司主要负责人及安全生产第一责任人，未能切实履行企业主要负责人安全管理职责，未依据公司检维修安全管理制度制定检维修计划，未有效组织落实设备检维修工作[ 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。]，对本次事故发生负有重要管理责任。建议由县应急局依据相关法律法规予以行政处罚。
2.黄**，男，兴**公司生产厂长、安全管理人员，履行企业安全管理人员安全管理职责不到位，未督促生产车间制定检维修计划，并组织开展设备检维修工作，未能及时排查公司在设备检维修工作中存在的事故隐患，并提出改进建议[ 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。]，对本次事故发生负有重要管理责任。建议由县应急局根据相关法律法规予以行政处罚。
（三）对属地党委、政府及相关公职人员的处理建议
对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门公职人员履职方面的问题，事故调查组移送追责问责审查调查组。相关处理意见，由县纪委监委提出。
（四）其他处理建议
责成县应急局向县委、县政府作书面检查，报市安办备案。
五、事故主要教训
（一）汲取事故教训不深刻。此次事故的发生，暴露出属地党委政府、行业监管部门汲取事故教训不深刻，没有举一反三做好事故警示教育和安全防范工作，对辖区内有关行业领域的安全风险、事故风险分析研判仍不到位，相关工作部署还存在短板漏洞，导致事故发生。
（二）生产经营单位履行安全生产主体责任不到位。此次事故充分暴露出兴**公司安全生产主体责任落实不到位，未严格执行检维修安全管理制度及相关设备使用说明要求，未制定年度检维修计划，且未定期开展风机叶轮维护清理工作，导致涉事风机叶轮突发性断裂。
六、事故整改和防范措施
（一）深刻汲取教训，反思工作问题短板。各镇（街道）、各部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述精神，坚持“人民至上、生命至上”理念，树牢红线意识，坚守底线思维，切实增强保安全、促发展的责任感、使命感。要深刻汲取事故惨痛教训，认真组织反思、查找问题短板，分析研判安全生产形势，增添务实管用措施，着力解决“重应急轻管理、重检查轻执法、重调查轻治理、重声势轻效果”问题，形成全链条工作管理格局。
（二）加强安全举措，提升企业本质安全水平。兴**公司要深刻汲取“4·12”一般物体打击事故教训，进一步强化落实企业主体责任，召开事故警示教育会，分析事故原因、责任，深入查找并解决企业安全生产工作中存在的薄弱环节和突出问题，加大企业内部事故隐患排查力度，发现问题立行立改，建立隐患台账，跟踪闭环销号，并完善检维修管理制度，有针对性的制定年度检维修计划，切实提升企业本质安全水平。
（三）持续开展整治，提升监管执法效能。各部门要举一反三、统筹兼顾，持续推进工贸、危险化学品、建筑施工、大型设备、特种设备等行业领域专项整治，开展“拉网式”风险隐患排查，建立管理台账，跟踪督办问题隐患，实现闭环管理。要将企业开展风险辨识评估、隐患排查治理情况，纳入安全监管执法重点内容。对责任不落实、排查不彻底的，依法从严实施“一案双查”“一案双罚”，坚决打击各类非法违法行为，扎实推动“安全生产治本攻坚三年行动”工作向持续推进。
（四）压紧压实责任，切实筑牢安全防线。各镇（街道）、各部门要坚决落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，一级抓一级，层层抓落实，压紧压实企业主体责任、地方政府属地责任、主管部门行业监管责任、安全生产监管部门综合监管责任，坚决把预防放在首位，把安全责任落实到第一操作者、第一工序、第一环节、第一岗位、第一车间。坚持以大概率思维应对小概率事件，克服麻痹思想、侥幸心理，以更加“严细深实”的工作作风抓好安全工作，切实扛起保安全、护稳定的重大政治责任。


夹江兴**陶瓷有限公司
“4·12”一般物体打击事故调查组
                              2026年6月2日