夹江万*书画纸坊 “3·28”一般机械伤害事故调查报告

2026年3月28日10时30分左右，夹江县马村镇万＊书画纸坊（以下简称“万＊纸坊”）造纸车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约95万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2026年3月30日，县人民政府成立了由县委常委、常务副县长任组长，县应急局、县公安局、县经济信息化局、县总工会、马村镇人民政府等相关单位组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加，县纪委监委成立追责问责审查调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。

经调查认定，夹江万＊书画纸坊“3·28”机械伤害事故是一起因人员擅自进入危险区域、生产经营单位未保证安全生产资金投入、不具备安全生产条件；有关部门和属地党委政府安全监管人员专业知识和技术能力不足，风险隐患排查、辨识不全面造成的一般生产安全责任事故。

一、事故发生经过及应急处置评估情况

（一）事故发生经过

2026年3月28日上午，万＊纸坊投资人万＊＊父亲万＊＊、石＊＊组织临时勤杂工杜＊＊和张＊＊对造纸机设备进行调试工作。10时30分左右，杜＊＊开展清洁场地工作时，擅自进入造纸机电磁加热生产线下方，在进入过程中，被正在运行中的卷筒卷入受伤，后经夹江县中医院抢救无效死亡。

（二）应急处置情况及评估情况

事故发生后，现场人员立即对设备断电，同时对杜＊＊进行施救，拨打120急救电话，并向县应急局、马村镇人民政府报告事故情况。11时左右，120救护车抵达事故现场，将伤者杜＊＊转送至夹江县中医院进行救治，后经抢救无效于当日13时30分死亡。

接到事故报告后，县应急局、马村镇人民政府相关人员第一时间赶赴事故现场，组织开展应急处置工作。责令涉事纸坊立即暂停设备调试工作，开展隐患排查，加强安全防护措施，对发现的问题隐患必须立即整改到位，并会同涉事纸坊有序开展遇难者家属情绪安抚与善后处置工作。

事故应急处置过程中，县级相关部门反应迅速，先期处置得当，事故上报、应急响应及时。现场处置科学快速，配合高效，无次生伤亡发生，舆情管控引导得当，未发生舆情事件。

二、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

万＊纸坊，企业类型：个体工商户，注册地址：夹江县马村镇＊＊村＊社，法定代表人：万＊＊，成立日期：2006年6月7日，统一社会信用代码：925111＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊，注册资本：10万元，经营范围：一般项目：纸制造；文具用品零售；文具用品批发；互联网销售（除销售需要许可的商品）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：出版物零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

该纸坊于2024年12月停产，于2026年初造纸机烘干部位进行技改，采用电磁加热方式。事发时，该纸坊未正式复工复产，为设备技改后的调试阶段，纸坊主要成员为主要投资人万＊＊，石＊＊，投资人父亲万＊＊，以及两名临时勤杂工人杜＊＊及张＊＊。

（二）现场勘验情况

事故发生地为夹江县马村镇＊＊村＊＊组李＊＊住宅，万＊纸坊厂房南北长42米，东西宽18米，其中涉事设备为造纸机电磁加热生产线，生产线长21．2米，宽3．4米，高3．5米。生产线西侧为铁架楼梯，楼梯外侧有金属护栏。楼梯护栏上挂有“梯步注意安全”吊牌和“书画纸电磁加热生产线”吊牌。生产线西侧一个金属大型圆形滚筒为圆网笼，东侧一个金属大型圆形滚筒为电磁加热烘缸，烘缸下方为书画纸传送带。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

1．死亡人员情况

杜＊＊，男，＊＊岁，511＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊，户籍地：四川省乐山市夹江县马村镇＊＊村＊组＊＊号。

2．直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）等规定，事故调查组认定，本次事故共造成直接经济损失约95万元。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经综合分析认定，杜＊＊开展清洁工作过程中，安全意识淡薄，在造纸机电磁加热生产线处于带电运转的危险状态下，擅自进入生产线下方，在进入过程中被运转的卷筒卷入，导致受伤。

（二）间接原因分析

1．万＊纸坊落实安全生产主体责任不到位。未保证安全生产所必需的资金投入，致其未在设备运转区域设置有效的物理隔离设施和安全警示标志，对从业人员难以开展常态化的安全教育培训，安全管理制度不齐全，不具备安全生产条件。

2．地方党委政府和有关部门监管不全面。安全监管人员专业知识和技术能力不足，对企业存在的安全风险点和安全管理漏洞排查、辨识、评估不全面，在检查过程中发现和治理隐患能力不足。

四、调查发现的主要问题

（一）事故单位

万＊纸坊履行安全生产主体责任不到位。未保证安全生产所必需的资金投入，致其未在设备运转区域设置有效的物理隔离设施和安全警示标志，对从业人员难以开展常态化的安全教育培训，安全管理制度不齐全，不具备安全生产条件。

（二）行业主管部门

县经济信息化局作为行业主管部门，监管队伍专业能力欠缺，安全监管人员缺乏专业知识和技术能力，对行业安全风险点把握不准确，在检查过程中发现和治理隐患能力不足。

（三）属地党委政府

马村镇作为属地政府，安全监管人员专业知识和技术能力不足，对企业存在的安全管理漏洞排查、辨识、评估不全面，在检查过程中发现和治理隐患能力不足，对企业复工复产督促指导不全面。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故相关责任单位的处理建议

万＊纸坊未能切实落实企业安全生产主体责任，未保证安全生产所必需的资金投入，致其未在设备运转区域设置有效的物理隔离设施和安全警示标志，对从业人员难以开展常态化的安全教育培训，安全管理制度不齐全，不具备安全生产条件，对本次事故发生负有重要管理责任。建议由夹江县应急管理局依据相关法律法规予以行政处罚。

（二）对属地党委、政府及相关公职人员的处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门公职人员履职方面的问题，事故调查组移送追责问责审查调查组。相关处理意见，由县纪委监委提出。

六、事故主要教训

（一）汲取事故教训不深刻。此次事故的发生，暴露出属地党委政府、行业监管部门汲取事故教训不深刻，没有举一反三做好事故警示教育和安全防范工作，对辖区内有关行业领域的安全风险、事故风险分析研判仍不到位，相关工作部署还存在短板漏洞，导致事故发生。

（二）生产经营单位安全生产条件不具备。此次事故充分暴露出万＊纸坊安全生产主体责任不落实不到位，未保证安全生产所必需的资金投入，致其未在设备运转区域设置有效的物理隔离设施和安全警示标志，对从业人员难以开展常态化的安全教育培训，安全管理制度不齐全，不具备基本的安全生产条件。

（三）从业人员安全意识淡薄。该起事故中，现场作业人员擅自进入电磁加热生产线运行区域，暴露出员工安全教育培训不到位、安全风险意识薄弱，不具备基本的风险辨识与自我防护能力。

七、事故整改和防范措施

（一）深刻汲取教训，反思工作问题短板。各镇（街）、各部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述精神，坚持“人民至上、生命至上”理念，树牢红线意识，坚守底线思维，切实增强保安全、促发展的责任感、使命感。要深刻汲取事故惨痛教训，认真组织反思、查找问题短板，分析研判安全生产形势，增添务实管用措施，着力解决“重应急轻管理、重检查轻执法、重调查轻治理、重声势轻效果”问题，形成全链条工作管理格局。

（二）加强安全举措，提升本质安全水平。万＊纸坊要深刻汲取“3·28”一般机械伤害事故教训，一是进一步强化落实企业主体责任，分析事故原因、责任，深入查找并解决在安全生产工作中存在的薄弱环节和突出问题，加大内部事故隐患排查力度，发现问题立行立改，建立隐患台账，跟踪闭环销号；二是进一步对员工开展系统性的岗位安全培训，使其充分掌握岗位危险有害因素、安全操作规程与应急处置措施，提高安全防范意识；三是保证安全生产投入有效实施，设置有效的安全防护措施和安全警示标识，配备专人对设备使用、调试作业进行现场监管，杜绝违规、冒险作业行为。

（三）持续开展整治，提升监管执法效能。各部门要举一反三、统筹兼顾，持续推进工贸、危险化学品、建筑施工、大型设备、特种设备等行业领域专项整治，开展“拉网式”风险隐患排查，建立管理台账，跟踪督办问题隐患，实现闭环管理。要将开展风险辨识评估、隐患排查治理情况，纳入安全监管执法重点内容。对责任不落实、排查不彻底的，依法从严实施“一案双查”“一案双罚”，坚决打击各类非法违法行为，扎实推动“安全生产治本攻坚三年行动”工作向持续推进。

（四）压紧压实责任，切实筑牢安全防线。各镇（街）、各部门坚决落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，一级抓一级，层层抓落实，压紧压实企业主体责任、地方人民政府属地责任、主管部门行业监管责任、安全生产监管部门综合监管责任，坚决把预防放在首位，把安全责任落实到第一操作者、第一工序、第一环节、第一岗位、第一车间。坚持以大概率思维应对小概率事件，克服麻痹思想、侥幸心理，以更加“严细深实”的工作作风抓好安全工作，切实扛起保安全、护稳定的重大政治责任。

夹江万＊书画纸坊

“3·28”一般机械伤害事故调查组

2026年5月21日